玉溪市统筹谋划改革创新
全面提升农村居民医疗保障水平
致公党玉溪市第三届委员会委员 邓雪松
为全面贯彻党中央、国务院、省委、省政府关于深化医药卫生体制改革的重要部署，玉溪市超前谋划，自加压力，迈出了让农民群众“看得了病”、“看得起病”、“看得好病”的三个发展步伐，实现了“基本医疗高补偿、大病救助全覆盖、老年慢病有保障”的三大目标，深受广大人民群众的好评和赞扬。
玉溪市位于云南省中部，北纬23°19′～24°53′、东经101°16′～103°09′。北接昆明市，西南连普洱市，东南邻红河哈尼族彝族自治州，西北靠楚雄彝族自治州。总面积15285平方千米，人口210万（2008年）。辖红塔区、江川县、澄江县、通海县、华宁县、易门县、峨山彝族自治县、新平彝族傣族自治县、元江哈尼族彝族傣族自治县1区5县8自治县。居住在乡村的人口为142.2万人，占61.7%。
一、实现基本医疗高补偿
玉溪市围绕中央“广覆盖、保基本”的医改要求，深入调研、充分论证、大胆决策，积极探索医改新路子，破解医改难题。2010年12月24日，玉溪市委、市政府针对新农合筹资水平低、补偿少、抗风险能力弱和广大农民群众对提高医疗保障水平的强烈愿望，在玉溪市财政极度困难的情况下，优先保证医改投入，出台了《中共玉溪市委玉溪市人民政府关于提高农民基本医疗保障和健康水平的决定》，实施玉溪医改新政。从2011年1月起，在中央和省投入的基础上，市级财政为全市参合农民增资，大幅度提高参合农民筹资水平和保障水平。2012年人均筹资标准达360元，大幅提高基层医疗机构住院补偿比例。乡镇、县区住院报销比例分别为95%—100%、80%—95%，省、市级报销比例也提高到55%-70%，住院补偿年封顶线达20万元。实现了农村居民基本医疗高补偿的目标。
二、实现大病救助全覆盖
2012年，玉溪市按照“大病救助全覆盖”的目标，科学统筹使用新农合资金，建立了具有玉溪特色的新农合大病救助制度。参合农民以户为单位履行新农合个人年度缴费义务后，无须再次缴纳大病保险费，即可按政策享受大病救助制度。凡参加新农合的农民，单次住院费用超过1万元的，扣除按新农合规定报销金额后，对符合新农合报销政策的自付部分，再次给予50%-60%的报销补助（易门县对县域内单次住院费用达到或超过5000元的参合患者，扣除按新农合规定报销金额后，对符合新农合报销政策的自付部分，再次给予50%报销补助）。2012年1月至6月，共有5260人次享受住院大病再次补偿，医药总费用10595.97万元，新农合基金补偿7335.12万元，大病住院次均费用20144.43元，新农合次均补偿13945.10元。新农合万元以上住院大病政策范围内补偿比达80.40%，实际补偿比达69.23%。新农合大病再次补偿制度减轻了群众患大病的就医负担，减少因病致贫、因病返贫的现象，促进了农村基本医疗保障从对一般疾病保障向大病保障的扩展。 同时，全面开展提高农村儿童先天性心脏病医疗保障水平和提高农村居民重大疾病医疗保障水平试点工作。将儿童白血病、儿童先性病、乳腺癌、宫颈癌、农村重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核和艾滋病机会性感染等8个重大疾病纳入农村居民重大疾病医疗保障范围，明确了定点医疗机构和重大疾病医药费用限额标准及费用支付比例。2012年1-6月，共70名参合患者获得重大疾病保障补偿，医疗总费用100.68万元，按规定补偿64.55万元，实际补偿比达64.11%。
通过实践，玉溪新农合大病救助制度具有以下几个特点：一是实现了新农合制度与大病救助制度的有机统一，利于资金集中调控的支付监管，拓展了重大疾病医疗保障水平，达到了广覆盖的要求。二是解决了人民群众再次缴纳大病保险费的实际困难，又实现了参合群众公平享有保障水平的权利。三是最大限度方便了参合群众看病报销及时补偿结算。四是利用现有的管理机构和管理资源，实现了机构统一，人员统一，制度统一，政策统一。
三、实现老年慢病有保障
2012年，各县区结合实际，将结核病、糖尿病、高血压、冠心病、脑出血、慢性心力衰竭、系统性红斑狼疮、肿瘤放化疗、白血病、活体器官移植术后抗排斥治疗、慢性肾功能衰竭（血液透析）等10至17个病种纳入老年慢性病门诊统筹管理，实行门诊限额补偿。1月至6月，共有15621人次享受门诊慢性病补偿，医药总费用325.62万元，新农合基金补偿215.14万元，慢性病门诊次均费用208.45元，新农合次均补偿137.73元，实际补偿比达66.07%，远高于普通门诊15.19元的次均补偿费用。基本实现了全市老年慢病有保障的目标。
在2011年新平县探索开展新生儿“母婴共享”保障制度的基础上，2012年1月起，玉溪市八县一区全面开展“母婴共享”保障制度。在保障年度内，父母双方已经参加新农合，筹资时尚未出生，错过缴费限而未能参合的计划内分娩新生儿，当年无需缴纳个人参合费用，凭计划生育证、出生医学证明、新生儿户口本、患儿母亲身份证和合作医疗证，自动纳入保障范围，以新生儿母亲身份享受新农合住院补偿待遇（母亲已故，父亲参合的可随其父亲），封顶线合并计算，母婴共享 20万元的年度最高封顶线。“母婴共享”保障制度，消除了制度的盲区，真正实现了制度全覆盖的目标。1-6月，共1265人次新生儿获得新农合住院补偿，医疗总费用402.02万元，按规定补偿208.29万元，实际补偿比为51.81%。
五、探索开展城乡居民基本医疗保障一体化试点工作
玉溪市以新平县为试点，开展城乡居民基本医疗保障一体化工作，将新农合和城镇居民基本医疗保险进行并轨实施，实行筹资标准、报销政策、用药目录、诊疗项目和管理机构五统一的城乡居民基本医疗保障制度。从新平县的试点工作来看，一体化工作稳步、规范运行,做到了全县城乡居民医疗保障“全覆盖、均等化、高保障”，实现了基本医疗城乡统筹的目的。
六、进一步完善新农合运行监测预警分析制度
随着筹资标准的进一步提高，筹资总量随之加大，监管任务不断加重。玉溪市卫生局在原月分析、季度报告的基础上，建立基金运行分析和风险预警制度，进一步加强新农合运行分析监测，针对可能存在和易发生的问题、风险进行监测，及时发现问题并予以解决，避免或减少风险的发生，在确保新农合基金安全的前提下，不断提高参合群众受益面和受益水平。
一是完善新农合运行分析月监测制度。新农合经办机构利用新农合信息系统的数据，围绕受益率、基金使用率、次均费用、次均补偿费用、新农合政策范围内住院费用报销比例等核心指标，认真做好新农合运行情况的月监测和分析工作，及时反映新农合的受益情况、费用水平和基金支付等情况。有效掌握、合理控制基金支出进度，确保基金管理规范、运行安全、使用合理。
二是建立新农合基金风险预警制度。以县（区）为单位针对新农合基金结余、新农合基金超支和定点医疗机构费用异常
，对新农合统筹基金支付增长过快，出现新农合基金“透支”风险迹象的医疗机构和县区及时警示通报，并深入细致地进行研究分析，有针对性地采取措施，防止基金使用出现风险。预警的发布。
广大参合群众成为医改新政的最大受益者。2012年1月至6月新农合已筹集到位基金49901.10万元，共减免补偿243.4247万人次，补偿基金26706.64万元，总受益面为153.07%，基金支出占年度理论筹资总额57248.496万元的46.65%。省级、市级、县区级和乡镇级定点医疗机构政策范围内住院费用报销比例分别达73.12%、67.30%、77.69%和88.95%，老百姓小病拖、慢病不管、大病看不起的情况得到了根本改变。医改玉溪模式得到了省委、省政府的充分肯定，在全省和全国产生了强烈反响。国务院医改办主任孙志刚给予“认识到位、改革有力、成效显著、亮点纷呈”的高度评价，人民日报、中央电视台、新华社、光明日报等中央媒体均对玉溪市医改进行深度采访、报道，7月13日中央电视台焦点访谈节目对玉溪医改进行专题报道。 玉溪市将以卫生信息平台建设为契机，采取有力措施，进一步加强农村卫生服务体系建设，全面提升乡村医生素质，不断提高医疗服务能力和服务水平，以确保把新农合制度巩固好、完善好、发展好，着力提高参合农民的实际受益水平。
